2016《输液治疗实践标准》PORT相关节选(三)

久越醫療2020-10-17 15:37:31
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美国静脉输液护理学会(INS)被公认为是一个在输液护理实践方面全球化的权组织,其深谙《输液治疗实践标准》(简称“标准”)在患者的安全护理方面的重要性。美国静脉输液护理学会的一项重要使命是发展和推广该标准。所有医疗实践机构都要给各患者人群进行输液治疗,因此更有理由将标准应用到临床实践中。它提供了一个指导我们临床实践安全的框架,保障患者获得最好预后。期望所有临床工作者在实践中都能胜任。近几期内容小编将节选《输液治疗实践标准》中PORT相关内容为各位临床工作者进行介绍。
第四节:输液装置
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中心血管通路装置(CVAD)尖端位置
23.1 在开始输液治疗前或当临床体征和症状表明位置不正时,通过放射技术或其他成像技术确认中心血管通路装置(CVAD)的尖端位置。
23.2 原尖端位置保留在患者的医疗记录内且其他参与患者护理的组织可以查看。
23.3 对于成年人和儿童而言,安全性最佳的中心血管通路装置的尖端留置位置为上腔静脉与右心房的上壁交界连接点(CAJ)。
实施细则
A.通过体位测量的方法确定要求的插入导管长度,包括但不限于:从插入部位到第三肋间隙距离的外部测量,基于体表面积使用公式计算长度或从术前胸片中测量。
B.避免将中心血管通路装置的尖端留置在上腔静脉或下腔静脉的远端位置(例如,无名静脉或头臂静脉,锁骨下静脉,外静脉或髂总静脉),因为这些位置总是与较高的并发症发病率相关。根据疾病控制和预防中心(CDC)的国家医疗保健安全网络,这些非中心的次优尖端留置位置包含在了中心静脉相关的血流感染(CLABSI)检测的数据收集库中。虽然在解剖结构或病理生理学发生变化的少数病例中,这些尖端留置位置可能是临床适应的,但是尖端留置位置的目标应该是CAJ。
 C.对于成年和儿童患者,将中心血管通路装置的尖端定位在CAJ或靠近CAJ的上腔静脉的下段。
  1. 对于上腔的置管点,呼吸运动、手臂运动和身体位置的变化会引起中心血管通路装置的尖端移动到到CAJ上方或下方,向上右心房偏移。尖端位置深入到邻近三尖瓣的右心房内或右心室内会引起心律失常。
  2. 对于下腔的置管点,中心血管通路装置的尖端应位于隔膜的水平以上的下腔静脉内。

D. 避免将尖端置于不足1岁的新生儿及婴儿的心脏内位置,因为这个尖端留置位置与血管侵蚀和心包填塞关联。
E. 在置管操作的过程中采用方法识别中心血管通路装置的尖端位置(即实时),实现更好的精准性、更快速的开始输液治疗和降低成本。
  1. 使用心电图(ECG)方法结合一个金属导丝或导管腔内注入生理盐水,并观察ECG追踪,将中心血管通路装置的尖端置放到CAJ位置。按照制造商的使用说明和利用不断光线变化模式的基于ECG的技术来检测尖端的位置。
  2. 计划使用心电图技术置管前,评估患者是否有心脏心律失常病史或心电图上是否存在P波(如果可用)。心电图技术的禁忌症包括患者的ECG心律存在异常,存在P波异常(例如,存在2016 美国静脉输液护理学会 S39起搏器,房颤,心动过速)。遵循制造商关于适当患者群体的使用指南。
  3. 请谨慎使用超声进行中心血管通路的尖端定位,因其应用在所有年龄段患者时,替代胸片定位方面对目前尚有有争议,现有研究中的样本量小且缺乏技术规范。一旦了解到中心血管通路装置的尖端位置是有益的,可考虑将其用于新生儿和急诊科。
  4. 避免使用造影方法,除非在中心血管通路装置置入困难时,因为它需要暴露于电辐射下。
  5. 如果用替代性尖端定位技术确认了尖端已正确置放,则没必要在术后进行放射性成像。
F. 使用术后胸片确认尖端位置仍是目前可接受的实践方式,且在操作过程中不使用该技术是必须的。这个方法的准确性较低,因为在X光片上看不到CAJ,需要从隆突、气管和支气管角度或胸椎来测量尖端位置。此外,当患者体位从仰卧变为站立时,X射线照相显示结果通常是导管尖端运动多达2厘米。
G. 认识到X射线照相或ECG尖端定位技术在静脉和动脉放置间无差异。当怀疑为动脉时,使用其他方法证实或排除之 (参见标准53,中央血管通路装置[CVAD]位置不正)。
H. 由具有记录的能力的临床医护人员使用ECG或评估术后胸片来确定中心血管通路装置的尖端位置并基于这项评估来启动输液治疗。当使用了术后胸片时,根据医院政策和程序指定的编写完整的报告。
I. 在医疗记录中包含心电图跟踪文件、胸片报告或其他相应的报表,从而记录中心血管通路装置的尖端位置(参见标准10,医疗记录中的文档)。

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