【JBJS】成人肱骨近端骨折的治疗

骨今深度精选2018-02-25 07:14:04

本文系统回顾对近期的肱骨治疗相关方面进行了系统性的阐述,详细分析了现有的肱骨近端骨折分类系统,并基于现有的循证医学证据,对肱骨治疗提出合理的建议。


肱骨近端骨折是临床治疗的难点,其骨折分类和治疗较为复杂。为减少治疗失败发生率,合理的选择治疗措施非常重要,治疗措施包括非手术治疗,微创骨折内固定,切开复位钢板内固定,髓内钉固定,肩关节置换。切开复位,骨折内固定要求解剖复位和坚强固定,但锁定钢板内固定具有较高的术后并发症,局部的骨密度降低,肱骨头缺血,残余的内翻移位,肱骨内侧柱的支撑缺乏,非解剖复位等均会造成内固定失败及较差的临床功能预后。半肩关节置换的功能预后和肱骨大结节是否在解剖位置愈合显著相关。


临床评估

需要仔细检查患者软组织和血管神经损伤情况。血管损伤通常发生在严重骨折移位或骨折脱位的患者中。腋动脉或肱动脉损伤可能因为周围侧枝循环的代偿而被忽略。多普勒超声检查是较为有效的血管损伤检查手段,最终确诊仍需通过血管造影。

Stableforth等人发现肱骨近端4部分骨折的患者,其臂丛神经损伤的概率为6.2%,Visser等人发现,对肱骨近端骨折伴骨折块移位或无移位的患者,EMG检查失神经比例在67%左右,最常累及的神经是腋神经,其次是肩胛上神经,其中肱骨存在骨折移位的患者神经损伤的比例为82%,而无骨折移位者,该比例仅为59%。MRI检查发现,肱骨近端骨折患者至少40%存在一处以上的肩袖撕裂或撕脱。

肩部肩袖肌腱损伤的严重程度和Neer分型、AO/OTA分型增高,肱骨大结节骨折块移位超过5mm显著相关。因此,对这类患者,在骨折内固定时需检查肩袖的完整性,并对损伤肩袖进行重建修复。


影像学评估

超声或者MRI可以对保守治疗患者的肩袖肌腱是否损伤进行探查。肱骨近端骨折时的标准影像学检查应包括至少两个方向的成像角度,如前后位,侧位,胸廓出口位,腋位X片等。若标准的X片检查不能明确显示骨折线,则可以加测CT。三维CT检测是肱骨近端骨折检测手段的一个进步,其不仅能清楚的显示骨折类型,还可以为手术计划制定提供极佳的参考,但需要注意的一点是,三维CT并不能明显增加不同观察者间诊断的可靠性。


治疗

近期完成的一项关于治疗和康复锻炼的包括23个RCT、1238例患者的系统分析发现,对肱骨近端骨折患者尚无统一的治疗措施。通常我们认为肱骨头-干移位超过肱骨干直径的50%,内翻或外翻变异超过20度的患者应当手术治疗。生物力学研究发现,当内翻成角的度数超过45度时可显著降低岗上肌外展时的效率。内翻达到20度时,肩关节外展时所需要的肌肉力量大幅度增加。

对肱骨大结节骨折的手术治疗,有文献报道认为,肱骨大结节骨折移位超过5mm时需进行手术解剖复位并内固定治疗获得更好的临床功能预后。


非手术治疗

Olerud等人将60例肱骨近端三部分骨折移位的患者随机分配进入手术组或保守治疗组,并随访患者术后2年时的功能康复情况,发现内固定治疗组患者的关节功能和生活质量更好,但内固定翻修的概率也非常高,可达到30%以上。


Fjalestad等人在一个对60岁以上人群的研究中发现,锁定钢板和保守治疗肱骨近端三部分或四部分骨折的临床效果相似,需要指出的是,该研究包含了非常严重的肱骨近端移位(成角>45度,肱骨大结节骨折移位超过25px),但肱骨头和干移位距离并没有超过肱骨干直径的50%。


一项包含160例患者的肱骨近端骨折非手术治疗的研究发现,保守治疗后患侧的肩关节功能Constant评分,DASH评分等均显著低于健侧肩关节。


Foruria等人对肱骨骨折近端的骨折形态是否会影响肩关节功能进行了研究。发现后内侧嵌插性骨折其功能预后(ASES评分,DASH评分,关节运动度)变差,研究者认为可能是由于后侧嵌插后,关节面向前下方移位,导致关节面和肩峰下关节面的距离增大。


在外翻嵌插性骨折中,肱骨大结节骨折块向内侧或上方移位(>10mm),肱骨大结节骨折块和关节腔重叠等均影响肩关节功能预后,总体来说,外翻嵌插性骨折的肩关节功能预后较差。


有学者在一项针对104例微小移位肱骨近端骨折患者保守治疗的研究中发现,肩关节保守治疗时制动时间的延长(超过2周)可以显著降低肩关节长期的功能预后。制动一周而不是三周可以显著缓解患者的短期疼痛,因此,保守治疗时肩关节的理疗应在骨折后2周内开始。下组图示一64岁女性肱骨近端骨折非手术治疗的X片。上两副图,肱骨近端三部分骨折,微小移位;中两幅图,影像学X片显示保守治疗三月后骨折愈合,无明显再次移位;下两幅图,保守治疗后肩关节功能预后良好。



非手术治疗的并发症

通常,对肱骨近端骨折进行闭合复位而不进行固定不能改善骨折断端轴线或功能预后。相反,闭合复位时有损伤软组织和血管、神经的潜在风险。一项针对160例肱骨近端骨折保守治疗患者的研究发现,延迟愈合或骨折不愈合可发生于7%的患者中。

一项包含93例保守治疗患者的研究发现,1年后肱骨头无菌性坏死的概率为6.5%,另一项包含37例肱骨头移位患者的研究发现该比例为21.6%。一项20例患者的研究发现平均13周时,EMG检查发现患者存在腋神经损伤的概率为30%,其中超过一半的患者在1年时自行缓解。


手术治疗

一项系统评价分析了6例RCT,270例患者手术或非手术治疗肱骨近端骨折的治疗效果,发现肩关节功能评分和生活质量评分统计结果合并后并没有相对肯定的结论。但是,手术组患者二次手术翻修的比例很高,约1/9。


(1)微创内固定

微创内固定是目前治疗可复性肱骨近端移位骨折最为合适的方法。

Resch肱骨金属块由一个固定于肱骨干的金属块和空心螺钉组成。两枚克氏针通过金属块成45度角固定肱骨头,每一枚克氏针可以通过在金属块上的锁定螺钉进行固定。肱骨金属块固定肱骨骨折端是一个动力固定,可以中和骨折断端的应力。

内固定器械的弹性可降低骨质疏松性骨折二次骨折移位的发生率。在AO/OTA分型B1、B2型骨折中,使用肱骨金属块固定后Constant评分可恢复到91%,而在AO/OTA分型C1、C2型骨折中,Constant评分可恢复到87%。

Gorschewsky等人对97例肱骨二部分,三部分及四部分骨折的患者行一根或两根螺旋钛缆固定,术后1年肩关节Constant评分到76分,其中三部分骨折(73分)和四部分骨折(53分)患者的评分较低,而二部分骨折患者较高(95分)。

微创锁定钢板治疗肱骨近端骨折的预实验效果令人满意。近些年,微创骨折内固定技术由早先的经皮关节镜下辅助固定肱骨大结节和小结节骨折进展为无关节镜辅助。对肱骨大结节骨折固定,铆钉缝线固定在生物力学上的优势较螺钉更明显。关节镜下双股线铆钉技术固定粉碎和移位的肱骨大结节骨折可以获得较好的临床效果(平均ASES评分88.1分)。

微创内固定并发症

肱骨金属块和单纯克氏针相比,其肱骨近端骨折块移位的风险较低(9.8%)。在一项50例患者的四部分骨折研究发现,其肱骨头坏死的发生率仅8.0%。螺旋钛缆的相关并发症包括骨折移位,部分或全部肱骨头坏死,反射交感型营养不良,骨折开裂再次翻修等,在一项调查中发现其总体并发症发生率在12%左右。

微创内固定方法在临床中应用有较高的继发移位、骨折不愈合发生率,骨折固定不够牢靠则影响早期功能锻炼。与此类似,其他非锁定的髓内钉器械也存在着较高的骨折继发移位概率。有研究发现,微创锁定钢板固定后和钢板相关的并发症发病率高达17%,其总的肱骨头坏死概率大5.5%,但骨折不愈合发生率很低。


(2)锁定髓内钉内固定

锁定髓内钉治疗肱骨近端骨折的适应症是肱骨干骺端粉碎性的三部分或四部分骨折或者骨折延伸至肱骨干,但骨折块无移位或者存在极小的移位。Zhu等人比较了髓内锁定钉和锁定钢板治疗两部分肱骨近端骨折,随访3年时,ASES评分,Constant评分,疼痛,肩关节运动度在组间比较无显著差异。但锁定钢板组手术时间和术中失血量相比较高。

一项多中心配对研究对152例两部分,三部分,四部分移位骨折行逆行髓内钉和活动稳定性肱骨近端骨折锁定髓内钉或锁定钢板的患者进行比较,发现术后一年,两组患者的Constant评分在类似年龄组和性别中基本相似。下组图示一名62岁女性髓内锁定钉治疗肱骨近端骨折病例。上图:肱骨近端两部分骨质疏松性骨折,累及外科颈;下图:髓内钉固定治疗术后4月,角度稳定的锁定钉从近端及远端置入。

髓内锁定钉并发症

一项前瞻性随机研究对51例患者进行研究后发现,对移位性两部分肱骨近端骨折,髓内锁定钉的并发症发生率(1/25)显著低于锁定钢板的并发症发病率(8/26)。

另外一项包含152例患者的前瞻性多中心对照研究却发现,角度稳定锁定髓内钉(76例)和锁定钢板(76例)治疗肱骨近端骨折的并发症发生率相当(22% vs 28%)。医源性肩袖损伤在髓内钉治疗组有2例需要后期肩关节镜治疗。角度稳定锁定髓内钉治疗骨质疏松性骨折因其有较好的生物力学稳定性而具有潜在的优势。


(3)切开复位锁定钢板内固定术

切开复位锁定钢板内固定治疗适应症包括肱骨近端的2,3,4部分骨折合并有大结节或者肱骨头骨折块移位。开放内固定较微创入路可以提供更好的骨折复位和更多样的固定选择。

胸大肌三角肌入路是目前最为常用的手术入路。广泛三角肌中间入路需劈开三角肌,该入路可以改善肱骨头后侧的暴露,但存在损伤腋神经终末支的可能。一项回顾性研究发现两种手术入路治疗肱骨近端骨折的临床,影像学,电生理预后无显著差异。

四叶草型,支撑型及半管型钢板目前已经被预先塑形的锁定钢板所替代。一项前瞻性研究发现单轴锁定钢板治疗肱骨近端骨折的Constant评分为70.6分。一项系统回顾分析(514例)发现术后平均Constant评分为73.6分。其中两部分骨折的Constant评分(77.4分)要显著高于四部分骨折(67.7分)。

近期,Hardeman等人的研究对肱骨近端骨折功能预后和手术失败的相关预测因素进行了分析(表1),他们发现,年轻患者肱骨近端骨折,解剖复位的肱骨头骨折预后较好;骨折移位的程度大,C型(AO/OTA)骨折,内翻骨折,肱骨头血供受骨折破坏等导致较差的功能预后。Gardner等人的研究特别强调了肱骨内侧柱完整的重要性,并推荐在较上方置入斜行锁定肱骨矩螺钉。

表1:影响切开复位,钢板内固定术后骨折预后的因素:

影响预后的因素

变量

年龄增长

失效率高,功能预后差

局部骨矿物质减少

失效率加

移位大,损伤复杂

功能预后差

残余的内翻移位

失效率高,功能预后差

复位差

失效率高,功能预后差

内侧柱支撑缺乏

失效率高,复位丢失

肱骨头缺血

功能预后差

Gardner等人对肱骨内侧柱不完整的患者使用腓骨自体骨移植进行内侧柱的复位,并使用锁定板固定,随访49周时的临床和影像学预后满意,其平均Constant评分为87分。复位丢失(内翻塌陷)只出现于一例患者中。所有骨折均愈合。多轴锁定钢板较单轴锁定板并没有明显的优势。下组图示一名52岁男性患者锁定板治疗肱骨近端骨折病例。上图,外翻嵌插性三部分骨折,大结节骨折移位;下图,锁定板固定术后10月骨折愈合。

锁定钢板的并发症

一项研究对锁定板治疗术后12月内的并发症进行了分析,发现并发症发生率为34%(52/155)。52例并发症中有25例和手术技术相关。有21例患者出现术中肱骨头螺钉穿出,有1/9的患者最终接受了翻修术治疗。Zhu等人报道关节内螺钉穿出(5/26)是导致术后3月内翻修手术最为常见的原因。

一项系统分析(514例)发现,总体并发症发生率为48.8%,其中翻修率为13.8%。另外内翻发生率为16.3%,肱骨头坏死为10.8%,关节内螺钉穿出为7.5%,肩峰下撞击为4.8%,感染为3.5%,骨折不愈合为3.4%,其他各种并发症为2.5%。在一项比较研究中发现,磷酸钙骨水泥填充可以显著降低肱骨干骺端粉碎性骨折移位和关节内螺钉穿出的几率。但是目前临床对于骨水泥的应用后对骨折预后影响和长期并发症等并没有研究报道。


(4)骨质疏松性骨折内固定治疗

骨质疏松性骨折较容易导致内固定失败。使用更加坚强的内固定治疗骨质疏松性骨折可以加速上述问题的发生。过于坚强的固定会导致骨折断端间的应力过大,影响骨折断端间的力学传导;相反,低刚度和低弹性模量固定可以减小骨折断端间的最大应力,允许骨折断端接触。目前有较多的弹性固定(如肱骨金属块改进型,管型金属固定钢板联合钢丝环扎,单独环扎固定,张力带固定等)治疗骨质疏松性骨折。

Hertel等人强调了解剖复位的重要性,并认为良好的干骺端支撑是获得骨折断端载荷分享的一个关键因素。文献报道锁定板内固定联合自体髂骨骨移植治疗肱骨近端四部分骨折可以活动良好的临床和影像学功能预后。目前为止,并没有临床上应用骨生长类刺激因子治疗肱骨近端骨折的研究报道。尸体学研究报道认为PMMA骨水泥辅助螺钉固定可显著增强内固定螺钉把持力。


(5)半肩置换

半肩置换可以解决肱骨近端复杂骨折无法进行内固定的问题。其治疗适应征包括:肱骨头骨折块的直径过小,内侧骨膜撕裂严重,贝壳样肱骨头骨折块,不可重建的肱骨头劈裂或者肱骨头压缩骨折。

在急性骨折中,往往优先选择半肩置换而不是全肩关节置换,因此时对肩胛骨关节盂部位的软骨状况尚没有准确的评估。还有一个原因是,避免首次半肩置换过程对肩胛骨关节盂的破坏,为二次翻修手术提供良好的假体固定点。

可调节的假体可以通过改变肱骨高度,偏移及后倾方向等恢复肱骨头-大结节-肱骨干的解剖学关系。置入肩关节假体时可以将胸大肌的止点上缘作为恢复肱骨高度和后倾的一个标志点,其切线水平距离肱骨头的距离为140px。若肱骨干的骨密度较低,则需要使用钢骨水泥增强肱骨干的强度。非骨水泥型肱骨干可以作为年轻患者的治疗首选。

肩关节置换后患者主观的身体感受通常要超过临床客观测量方法所得出的值。在一项对167例肩关节置换患者多中心回顾性研究中发现,随访至少一年时,约80%左右的患者肩关节无明显症状,或仅有轻微症状,与此相反的是,在肩关节外展功能评分中,仅有35%的患者外展可以超过水平位置。

肱骨大结节骨折愈合后可以显著改善患者满意度和肩关节Constant评分。Bastian等人报道49例患者半肩关节置换术后5年随访时平均Constant评分为70分,肩关节客观评分90分。在一项针对57例患者长期随访平均10.3年的临床研究中发现,仅有少于半数患者对功能满意。

一项随机对照研究发现对年龄大于55岁患者的肱骨近端移位性四部分骨折,半肩关节置换的治疗效果如疼痛改善,生活质量等要好于保守治疗患者,但其关节运动度的并没有显著差异。但近期Boons等人的研究结果发现半肩置换和保守治疗的效果基本类似。

一项比较锁定钢板和半肩置换术的系统回顾发现:经平均3年的随访研究发现肱骨大结节骨折未愈合患者的Constant评分(53分)显著低于愈合(61分)的患者;肱骨大结节骨折不愈合患者平均年龄较大;使用钢板内固定治疗的患者肩关节功能constant评分(68.6分)要好于半肩置换者(60.6分),但内固定钢板具有较高的并发症发生率。下组图示一名78岁女性患者半肩关节置换术。上图:CT检查提示肱骨近端四部分骨质疏松性骨折,后内侧移位,肱骨大结节骨质量足够愈合,肩袖完整;下图:术后8月随访,肱骨大结节解剖复位,骨折愈合,假体正中放置,肱骨大结节使用环扎解剖固定。

半肩置换的并发症

半肩置换术的并发症可以分为三类:术中并发症,包括假体位置不良,医源性骨折,腋神经损伤;早期术后并发症,包括大结节撕脱(23%),盂肱关节僵硬(5%),不稳(15%),感染(6%);晚期并发症,包括肱骨大结节吸收(7%)或不愈合(17%),肩袖功能障碍(23%),肩胛骨关节盂腐蚀或关节病(35%),关节松动(3%),假体周围骨折(2%),异位骨化(30%)。

Frankle等建议四部分肱骨近端骨折在半肩置换过程中需加用金属环扎固定大、小结节。在一项生物力学测试中发现金属环扎可以减弱关节间骨折块的运动和牵张。和单纯缝合固定相比,使用金属缆线将肱骨大结节骨折块固定并植骨可以获得更好的影像学和临床功能预后。


(6)反式肩关节置换

反式肩关节置换术的适应症是既往存在肩关节肩袖功能障碍或者一线治疗失败的肱骨近端骨折。若患者的肱骨大结节骨折块较小,粉碎较严重,同时患者有严重的骨质疏松,那么肱骨大结节不愈合的概率增高,此时不适用半肩关节置换术,反式肩关节置换术对这类患者是一个更好的选择。

Klein等人评估了Delta III型反式肩关节置换术治疗的20例急性、粉碎性老年患者的肱骨近端骨折,术后平均随访33月,其平均Constant分数为67.9分。反式肩关节置换可以作为半肩关节置换术后肩袖功能障碍的一个补救措施。下组图示一名84岁女性肱骨近端四部分骨质疏松性骨折反式肩关节置换术病例。上图,术前影像学检查,包括X片,CT,MRI等提示肱骨近端粉碎性骨折,贝壳样肱骨大结节骨折块,岗上肌肌腱萎缩;下图,骨水泥型反式肩关节置换术后随访。

反式肩关节置换的并发症

Boileau等人对肱骨骨折后遗症的影像学进行分析后发现主要是四个并发症:肱骨头塌陷或肱骨头坏死(I型),难复性脱位或骨折脱位(II型),外科颈不愈合(III型),严重肱骨大结节骨折畸形愈合(IV型)。作者推荐对I、II型骨折,使用非限制性全肩关节置换术;III型骨折,使用低切迹限制性骨折假体联合骨移植;IV型骨折,反式肩关节置换术。

肩胛骨切迹(scapularnotching)是反式肩关节置换术容易出现并发症的部位,包括假体磨损,滑囊炎,关节盂假体松动,骨质丢失等。一项对77例患者的调查发现,肩胛切迹在术后14月内的发生率为44%。其他研究则得出了类似的结论。

肩峰相关的功能不全是反式肩关节置换的另一个并发症。一项457例研究发现,肩峰脊应力性骨折可以导致肩关节预后功能差,上述并发症导致的肩关节功能不全可表现为肢体长度不正常。一项对41例患者的研究发现其肩关节长度平均增大67.5px,由此造成的臂丛牵拉导致短暂神经功能障碍发生率为22%。


总结

肱骨近端骨折主要累及老年人群。大部分肱骨近端骨折均来源于低能量的损伤。对大部分老年患者,肱骨近端骨折通常稳定,可以通过保守治疗获得治愈。骨折分类的多样性和复杂性使得骨折分型的可靠性降低。肱骨头骨折块较小及内侧骨膜铰链破裂可预测创伤后肱骨头缺血;而切开,骨折解剖复位可预防肱骨头坏死的发生。

骨折治疗选择包括:保守治疗,微创内固定,切开复位钢板内固定,髓内钉固定,肩关节置换。最终治疗方案的选择取决于患者的相关情况(内科并发症,功能需求),骨折类型(骨质疏松性骨折,或者病理性骨折),手术医生经验等。

手术治疗移位性、不稳定性骨折可以提供充分的复位和骨折的稳定性。骨折局部骨密度降低,残余的肱骨头内翻移位,内侧肱骨矩支撑重建不完整,肱骨头缺血,不充分的骨折复位等均可导致内固定失败和肩关节功能预后较差。未来对骨折内固定技术的改进可以扩大骨折手术治疗的适应症范围。

半肩置换的功能预后和肱骨大结节骨折愈合、肩袖功能保留显著相关。反式肩关节置换术可以为肩袖损伤的老年患者或者一线治疗失败的患者提供满意的肩关节功能。


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