整形外科解读:99-71 麻醉技术

丁香叶2018-02-25 11:23:09

引言


各种麻醉技术可以有效地用于上肢手术。大多数上肢手术病例可以使用区域麻醉、监测麻醉护理(MAC)和/或局部进行。这些麻醉选择优于全身麻醉,如减少术后恶心呕吐的发生率,更好的疼痛控制,更大的心血管稳定性,以及早期出院。上肢手术的全身麻醉与其他解剖区域相同,本章不讨论。

麻醉的选择取决于手术的持续时间和类型,解剖位置,外科医生和病人的偏好。虽然外科医生不会执行所有的区域阻滞,但他/她应该熟悉不同技术的技术和优缺点以及周围神经的解剖。

各种局部麻醉剂及其药理学的描述见第12章。

毒性


局部反应


神经束膜作为屏障,防止高浓度的药物进入神经内结构。这种保护神经束膜直接毒性的神经内注射罕见。直接注射到神经内会产生强烈的疼痛反应,必须避免。必须注意,在外周神经注射时患者一般,深镇静,或近端神经阻滞时不会引起疼痛的反应和神经内注射可能发生意外。

全身反应


中枢神经系统和心血管系统的毒性是剂量和时间依赖的,最严重的反应是血管内注射的结果。血浆水平越快,系统性问题发生的可能性就越大。最初的中枢神经系统症状是耳鸣、金属味,头晕,和口周麻木。高水平、肌肉抽搐、震颤、强直–阵挛性发作,意识丧失,呼吸骤停发生。苯二氮卓类药物可提高中枢神经系统阈值,可用于终止癫痫发作活动。用气管插管和通风来保护气道以确保氧合在治疗中枢神经系统毒性患者中起着至关重要的作用。

心血管毒性低于中枢神经系统毒性,但由于心肌外周平滑肌传导减少而发生。有延长传导,提高PR和QRS间期,随着窦房结和房室结的抑制,导致心动过缓、传导阻滞、心跳骤停。布比卡因心脏毒性比利多卡因更大。类似于中枢神经系统的毒性,插管和机械通气,其次是高级心脏生命支持(ACL)协议的复苏,应制定。

添加剂


碳酸氢钠


碳酸氢钠可以被添加到局部麻醉剂溶液中以提高发作速度并减少注射部位的疼痛。

防腐剂


通常将抗菌防腐剂如对羟基苯甲酸甲酯和对羟基苯甲酸乙酯加入到多剂量小瓶中。 使用这些添加剂的麻醉剂可用于局部浸润,但不应用于IV区(Bier block)麻醉或脊髓/硬膜外麻醉。 可以加入抗氧化剂如乙二胺四乙酸钠以防止氧化并减缓其降解。

肾上腺素


肾上腺素通常被添加到局部麻醉剂中。它的作用是通过增加发病时间,限制全身吸收,从而增加最大剂量,并增加行动的持续时间(第12章)。这是常用的浓度1:200000(范围1:100000到1:400000)。

从历史上讲,肾上腺素不应该用于手或手指,以防止血管收缩和手指坏死。 批判性的证据表明,病例报告大多在20世纪50年代之前,与肾上腺素注射可卡因和可卡因相关。 目前的证据清楚地表明肾上腺素可以安全地用于手指。 如果再灌注延迟,可以使用0.5%苯甲酰胺甲磺酸盐来逆转肾上腺素的作用。 它被局部注射,可逆地阻断α-1受体,引起血管舒张。 酚妥拉明半衰期短,因此可能需要重复注射。

局部麻醉


臂丛神经阻滞可用于上肢大多数手术。根据患者,外科医生和麻醉医生的偏好,这些药物可以作为唯一的麻醉剂,也可以与镇静剂或全身麻醉剂联合使用。 Chan等人比较锁骨下阻滞麻醉与全身麻醉,并显示出开始手术部分的时间增加。该块需要5到10分钟才能完成,15到25分钟才能达到手术刺激的水平。对于开始手术的这种增加的时间的权衡是恢复时间减少,导致排出更快,消除麻醉气体,因此减少恶心和呕吐的可能性,并且更好的术后疼痛缓解。当然,疼痛的发生会随着块的磨损而发生,并且可能在半夜,因此指导患者使用术后疼痛药物是很重要的。区域麻醉最有效的用法是麻醉医师可以在开始手术前30分钟左右完成手术,以便有足够的时间使手术区生效。这可以在指定区域执行,例如“块区域或室”,以便最有效地使用手术室。

臂丛神经阻滞可在四个解剖部位进行:锁骨上方(肌间沟和锁骨上),锁骨下方(锁骨下)和臂(腋窝)。 通常使用超声或神经刺激来辅助针的定位,从而增加块的安全性和有效性。

肌间沟


肌间沟阻滞允许在远离肺部的近端水平进行麻醉,使得该位置对于气胸发生率低的肩部手术是有利的。 下躯干(C7-T1)的麻醉可能不完全,需要尺侧神经阻滞用于涉及肘关节,手腕关节和手的手术。

锁骨上


由于臂丛神经在这一水平的解剖位置,锁骨上阻滞可以迅速起效,但气胸的发生率在0.5%〜6%之间。 这种技术在肥胖患者中是不太理想的,因为识别解剖标志和身材瘦高的患者(通常具有高肺尖)是更具挑战性的。 膈神经,喉返神经和颈交感神经链接近,使得这些神经中的一个或多个神经也将在这个水平上被阻滞麻醉。

锁骨下


锁骨下阻滞为肘和远端的手术提供了理想的麻醉,因为不完整的阻滞不太常见。 臂丛神经在这个水平上更深,使麻醉科医师的诊断更具挑战性,对患者更为不舒服。 腋动脉和静脉接近,与锁骨的关系使得诊断出血/血肿更困难,或在出血时直接压迫。

腋窝


腋窝阻滞可以通过经动脉途径来完成,其中针通过动脉并且局部麻醉剂直接沉积在动脉后面并且在移除针之前在动脉的前面。 臂丛神经在这个层面很好地划分,所以不完整的块更常见。 肌皮神经较高地离开鞘管,因此必须完成单独的注射,否则上臂止血带将不能被容忍。 并发症很少发生,通常是血管内注射的结果。

静脉区域麻醉(Bier区块)


由于止血带区疼痛,IV区域麻醉可用于短期(通常60分钟或更短)的手术。使用双止血带可以将手术时间延长到大约90分钟。该技术相对简单,但止血带故障可能是灾难性的,因为整个麻醉剂量可能会释放到中枢神经系统。感觉到的作用机制是由于局部麻醉剂逆流经血管周围神经到周围神经,并通过静脉通道扩散到周围神经末梢。止血带应保持充气30分钟以使麻醉剂与组织结合,并防止放气后全身麻醉剂水平迅速升高。止血带应该“释放”并快速再通气,以使麻醉剂缓慢释放到循环中。三个周期就足够了,但是在通缩期间应该监测患者是否有中枢神经系统毒性(耳鸣,金属味和口周麻木)的迹象,如果有的话也要进行治疗。

外周神经阻滞


周围神经阻滞可以与MAC / IV镇静剂联合使用,或者在直接局部麻醉下进行手术。 对于前臂手术,神经阻滞在肘关节处进行。 尺神经,中位神经和桡神经可以在这个水平被阻断,但是前臂也接受来自内侧和外侧臂和皮前神经的神经支配,因此除了神经阻滞外,还需要手术区域的局部浸润。


图 71.1.  肘部水平尺神经阻滞(MED EPI,内上髁; OLE,鹰嘴)。

肘部


尺神经。 尺神经穿过肱骨内上髁和小鹰骨之间的凹槽,并可在该区域阻塞(图71.1)。 注射应该在皮下组织中,而不是直接在凹槽中,因为这是一个狭窄的空间,可能会无意中注入神经。

正中神经。 肘关节内侧正中神经位于内侧(尺侧),肱动脉浅表,位于肱二头肌内侧(图71.2)。 麻醉剂被注射到肱动脉的内侧皮下。 应注意在注射前通过抽吸来预防动脉内注射。 如果无意中进入了动脉,坚定的压力应该是几分钟的帮助。

桡神经。 桡神经可以在肱骨远端水平或肘窝处被阻塞(图71.3)。 桡神经(即桡侧伸肌,桡侧伸肌和感觉支)的分支存在可变性,使得近端阻滞更可预测。 神经环绕肱骨从后部到外侧约4厘米的外侧上髁。 插入针,直到肱骨接触,然后稍微抽出,并注射麻醉剂。


图 71.2.  肘关节正中神经阻滞(BR ART,肱动脉)。


图 71.3.  肘部的桡神经阻滞。 A.一种替代方法是在螺旋槽中从肱骨的后方到外侧方向沿桡神经的走向在侧向上髁附近约4厘米处注射。 B.第二个选择是在肘关节肱二头肌肌腱侧面注射。

或者,神经可以在肘窝处被阻塞。 桡神经位于肱二头肌肌腱的外侧和深部,并通过在该区域注射麻醉剂而被阻断。 由于感觉分支的解剖变异可能发生不完整的阻滞。

手腕


尺神经。 腕部水平尺神经位于尺侧腕屈肌腱和尺骨尺侧(图71.4)。 通过向肌腱深部注射可以阻止FCU的径向或尺侧的神经; 尺骨入路避开尺动脉。 注意避免在注射之前通过抽吸注射到动脉中。 尺神经的背部感觉分支通常在尺骨头近端6〜8厘米处分支,因此沿着手腕或手的尺骨皮下边缘阻断该神经。

正中神经。 正中神经阻滞在腕部,通过向尺桡骨(PL)腱注射麻醉剂(图71.5)。 当PL不存在时,可以沿着无名指的轴线进行注射。 注射只是对前臂筋膜深。 手掌皮肤分支向近端离开神经并在该水平在皮下组织中运行,所以也应该进行皮下注射。


图 71.4.  腕部尺神经阻滞(FCR,桡侧腕屈肌腱 PL,掌长肌腱; FCU,尺侧腕屈肌腱)。

桡神经。 桡神经的感觉支(SBRN)退出肱桡肌腱和皮下运行沿着手腕桡侧(图71.6)。皮下浸润在这个水平将阻止前臂外侧皮神经,桡神经浅支和分支的,手的桡背侧方面提供麻醉。


常见的和适当的手指神经可以被阻塞在手掌,这种方法可以用来阻止多个手指。背神经近端到远端指间(DIP)联合要求背皮下注射作为数字的DIP关节近端背侧从拇指、SBRN指,中间,和半侧无名指的环、小指尺侧半尺神经的背侧皮支。通过沿着手指的桡骨和尺骨方向注射个体手指可以阻止掌侧的方面,直到麻醉剂流过手指的背侧皮下区域。


图 71.5.  正中神经阻滞在手腕(FCR,桡侧腕屈肌腱;PL,掌长肌腱;FCU,尺侧腕屈肌腱)。


图 71.6.  桡神经感觉神经阻滞在手腕(RSN,桡神经感觉神经分支;FCR,桡侧腕屈肌腱;PL,掌长肌腱)。

手指


有几项研究着眼于手指麻醉的注射技术。 接受的技术包括传统的手指区(TDB)技术,从背侧注入位于手指两侧的网络空间; (TTB),其中注射来自手掌方面并且注射在屈肌鞘内,并且从掌侧方面皮下浸润。 掌侧阻滞不要将桡背侧或尺侧背侧感觉神经的背侧麻醉麻醉,因此必须单独背侧注射或推进掌掌表面掌骨之间的针以将麻醉剂沉积在背侧皮下组织中。 所有这些技术都可以提供足够的麻醉,所以这成为外科医生偏好的问题。

目前最好的证据表明,单次皮下注射比TTB提供了麻醉的快速起效和较少的疼痛。 TDB技术需要两次注射,而且显示起效较慢,研究对象更喜欢单次皮下注射。


上期:整形外科解读:99-70 上肢手术的功能解剖与原则
参考:Grabb and Smith's Plastic Surgery (7th Revised edition)

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